Lifting facial asistido con láser de diodo: un nuevo informe técnico y de caso.

El proceso de envejecimiento aparece como resultado de la combinación de cambios anatómicos faciales en huesos, ligamentos, músculos, grasa y piel que finalmente se expresan como una reducción de la elasticidad y una atrofia progresiva de la dermis [1].

La cara y el cuello están estructurados por diferentes fascias, que se superponen entre sí, teniendo cada una de ellas una orientación única que es crucial para mantener la fisonomía de cada músculo y piel [1].

La piel se sustenta en una matriz extracelular (MEC), esencial para su mantenimiento y homeostasis. La MEC está compuesta por proteínas, principalmente fibras de colágeno (colágeno tipo XII) dispuestas en red para resistir la tensión y el estrés. También se encuentran componentes como proteoglicanos (decorina y biglicanos), tenacina [2] y fibras de colágeno tipos I, III y V [3], que se ven afectados principalmente por el fotoenvejecimiento. La reducción de la MEC durante el envejecimiento se produce como resultado de la combinación de cambios anatómicos faciales en huesos, ligamentos, músculos, grasa y piel, que se manifiestan como una disminución de la elasticidad y una atrofia progresiva de la dermis y la epidermis faciales.

Los cambios en los huesos faciales con la edad se observan con mayor frecuencia en diferentes áreas: 1) Zona orbitaria, que presenta traslación lateral de la órbita, protrusión de la glabela y expansión del reborde supraorbitario; 2) Zona malar, con aumento de la profundidad y expansión de las mejillas; 3) Zona nasal, con aumento de la longitud, anchura y dimensión vertical de la nariz; y 4) Zona oclusal, con un aumento de la altura vertical en la región oclusal asociado con el aumento de la prominencia mentoniana. Los músculos y ligamentos asociados con el envejecimiento facial se describen en la Imagen 1 [4,5,6].

Imagen 1. Zonas de envejecimiento facial.

A) Área glabelar; donde intervienen los músculos corrugador superciliar, depresor superciliar y orbicular del ojo. B) Área formada por la almohadilla grasa retroorbicular del ojo, el ligamento orbicular y el músculo frontal. C) Área formada por el ligamento orbicular cigomático. D) Área formada por los surcos nasolabiales y nasolabiales. E) Ligamento que une la piel y todas las estructuras adyacentes al hueso [6].

Los cambios en los ligamentos y músculos faciales se relacionan con los cambios óseos. Los principales ligamentos afectados son el cigomático, el mandibular y el palpebral medial, que influyen en las características de la piel facial, la tensión de la dermis, la contención de la grasa, la expresión de arrugas y la fatiga, y los signos asociados al envejecimiento facial en la zona periorbitaria, el surco nasolabial, el buccinador y el platisma [7,8].

Se han establecido diferentes tratamientos para el manejo del fotoenvejecimiento, como la radiofrecuencia, los rellenos, el láser ablativo con láser de erbio:YAG (Er:YAG) y el láser de dióxido de carbono [9]; estos últimos métodos han demostrado beneficios en la efectividad para el rejuvenecimiento de la piel. Estudios han descrito que después de la exposición al láser, se ha observado un aumento significativo en la producción de colágeno tipo III después de 72 horas de tratamiento en la mayoría de los tejidos a través de la producción de metabolitos llamados propéptidos [10,11]. Sin embargo, estos láseres son ablativos debido a su efecto fototérmico en la capa superficial de la piel, lo que resulta en efectos temporales y de corta duración. Por otro lado, el láser de diodo de alta potencia presenta no solo características fototérmicas, sino también fotoquímicas, propiedad que permite una acción de colagenogénesis a través de la producción de colágeno y elastina en las áreas tratadas [12]. A su vez, las longitudes de onda del láser entre 400nm y 1064nm son absorbidas por la hemoglobina, oxihemoglobina y melanina, siendo visibles las de mayor absorción, y su efecto de penetración es proporcionalmente inverso, a mayor longitud de onda, mayor penetración.

Teniendo en cuenta lo anterior, se presenta una técnica de endolifting mínimamente invasiva, con características fototérmicas, fotoquímicas, cuyos resultados no son transitorios, permanecen a largo plazo.

Técnica de endolifting facial:

La técnica que se informa a continuación requiere algunas consideraciones generales de bioseguridad para el paciente y consideraciones biológicas para la piel.

1. Bioseguridad en el uso de láseres

Uso de gafas de seguridad : Las gafas son esenciales para el paciente, el operador y el asistente al manipular el láser. Es fundamental verificar que las gafas cumplan con las especificaciones para las longitudes de onda que se utilizarán.

2. Láser de diodo
   • Longitud Tipo de Láser: Considerando que se utiliza un láser de diodo de alta potencia, los parámetros que se deben tomar en cuenta son: 1) Efectos biológicos: Potencia/Área irradiada (W/área) 2) Tiempo de irradiación: los tiempos deben ser cortos. 3) Área de trabajo: delimitar el área a tratar marcándola con un lápiz quirúrgico blanco. 4) Profundidad de penetración del láser.

• Longitud de onda : En el endolifting se pueden utilizar longitudes de onda de 980nm y 1470nm para realizar el procedimiento, teniendo la longitud de onda de 980nm ventajas en el efecto fototérmico y fotoquímico, lo que se traduce en resultados a largo plazo.

• Fibras :
  • Fibras utilizadas: Existen fibras de 200 m, 300 m, 400 m, 600 m y 800 m; la fibra recomendada en este estudio es la de 400 m, ya que las fibras inferiores pueden romperse dentro del tejido y causar complicaciones durante la extracción. El uso de fibras con un diámetro mayor a 400 m no permite una buena accesibilidad a la piel, lo que puede hacer que el procedimiento sea más traumático.
• Verificación de la fibra : Para verificar la esterilidad, la fibra debe cortarse con precisión con un cortador especial para fibra de vidrio para evitar astillas, fracturas y puntas afiladas (foto de las fibras, foto del cortador). Se recomienda verificar esto antes, durante y después del procedimiento (Imagen 2).

Imagen 2.

a) Cortadora de fibra de vidrio de precisión. b) Verificación de fibra en condiciones adecuadas, se observa definición circular de la luz láser. c) Fibra en condiciones no óptimas, se observa distorsión de la circunferencia de la luz láser.

1. Evaluación clínica y condiciones de la piel previas al procedimiento.

Para cada paciente, se debe evaluar su historial médico personal, dentro del cual es importante el consumo de medicamentos, dado que existen grupos de fármacos fotosensibles (cardiovasculares, antiinflamatorios, antineoplásicos, antiinfecciosos, del sistema nervioso, metabólicos/endocrinos y otros13) con los que el paciente puede sentir más calor del necesario, y exógenos (ácido retinoico y glicólico), ya que estos pueden causar manchas en la piel en el lugar de la irradiación. Una vez finalizada la evaluación clínica y física del paciente, se le informa del procedimiento y se firma el consentimiento informado.

• Preparación de la piel : La piel requiere una preparación previa para el procedimiento de endolifting: limpieza, tonificación, exfoliación e hidratación. Se desinfecta la piel con la cabina de luz LED azul, luego se aplica luz ámbar para bloquear la producción de melanocitos y prevenir la aparición de manchas, y finalmente se aplica el láser de diodo para la fotobiomodulación de la zona a tratar (imagen 3).

Imagen 3. Preparación de la piel.

a) aplicación de luz LED azul, b) aplicación de luz ámbar y c) aplicación de láser de diodo de fotobiomodulación.

• Marcación de zonas : Con un lápiz quirúrgico blanco se marcan los puntos de entrada y recorrido de las fibras, puntos anatómicos: región frontal, infratemporal, frontal, masetera, perioral, submandibular y submental.

Imagen 4. Zonas de acceso y señalización.

Zonas de acceso y marcaje, 2) Zona de colocación de anestesia, 3) Zona de apertura de fibras, 4) Entrada de fibras, 5) Fotobiomodulación de puntos de entrada.

• Área de entrada de la fibra : Una vez definidas las áreas de abordaje, la fibra se introduce utilizando diferentes vectores de 360 ​​grados y una longitud de entrada de fibra no mayor a 5 cm. Para establecer el punto de entrada, se deben tomar en cuenta las estructuras anatómicas para brindar seguridad y evitar complicaciones. Estas incluyen la arteria facial, el canto ocular externo y el reborde orbitario lateral. Para el abordaje infratemporal, se debe tomar en cuenta una distancia de 1 cm desde el canto ocular externo; para el acceso perioral y maseterino, se tomará en cuenta la arteria facial y sus siete ramas: labial inferior, labial superior, alar inferior, alar superior, nasal y arterias angulares laterales, así como pequeñas ramas variables. Para el acceso submentoniano, se considerará 1 cm desde el reborde basilar de la sínfisis. El acceso submandibular se medirá contando desde el ángulo mandibular 1.5 cm para formar un triángulo de abordaje seguro para la incisión retromandibular que corresponde a la zona III del cuello. Finalmente, para el acceso frontal se tomará en cuenta los arcos supraciliares, donde se establece una línea horizontal, luego se identifica el punto mediofacial, el cual se define por una línea perpendicular a 1cm, este punto permite mayor acceso a sitios adyacentes así como evitar compromiso del sistema vascular de la zona (imagen 3.a).

4.4 Procedimiento : Se sugiere realizar anestesia subcutánea con vasoconstrictor (imagen 3.b), de forma papular, con una cánula de calibre 18. Se realiza una abertura en la piel para que la fibra pueda entrar fácilmente sin causar trauma, con una longitud no mayor a 5 cm en cada marca. Una vez finalizados todos los puntos, se realiza fotobiomodulación con un láser de 650 nm o 660 nm de 200 mW de potencia en los sitios de entrada para reducir los hematomas, con una punta de 1 cm² durante 40 segundos. Si se aplica con una potencia de 100 mW, se indica un tiempo de 80 segundos (imágenes 3.3 y 3.4).

Casos clínicos

Caso 1. Abordaje submental y submaxilar

Abordaje de un paciente de 56 años con pérdida de tono cutáneo en las zonas submentoniana y submaxilar. Tras aplicar la técnica de endolifting con láser de diodo de alta potencia, se observa un cambio en el tono y la flexibilidad de la piel afectada. (Imagen 5).

Imagen 5. Abordaje submental.

Caso 2. Abordaje infratemporal: Paciente de 54 años que presentó pérdida de tono cutáneo en la zona infratemporal. Tras la aplicación de la técnica de endolifting con láser de diodo de alta potencia, se observaron las líneas de expresión periorbitarias con una reducción de su profundidad (imagen 6).

Imagen 6. Abordaje infratemporal.

Caso 3. Abordaje de las áreas nasolabial, mentoniana y labial

En la imagen 6a, los pacientes presentan líneas de expresión en zona perioral y surco nasolabial profundo, en la imagen 6b luego de la aplicación de la técnica de endolifting con láser diodo de alta potencia.

láser de diodo de alta potencia, en las zonas afectadas se observa una mayor definición de la línea mucocutánea del labio superior y del arco de Cupido, así como una reducción de la profundidad del surco nasolabial y de las líneas de expresión labiales (Imagen 7).

Imagen 7. Abordaje del surco nasolabial y zona perioral.

Caso 4. Abordaje submaxilar: Paciente de 38 años con tejido redundante en la zona submaxilar. Tras la aplicación de la técnica de endolifting submaxilar, se observó un aumento de la elasticidad de la piel submaxilar, lo que resultó en una reducción del tejido redundante (Imagen 8).

Imagen 8. Abordaje submaxilar.

Consideraciones éticas

El presente caso se enmarca en la Resolución 008430 de 1993, que establece normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Los cinco pacientes fueron informados sobre el procedimiento a realizar, los riesgos y beneficios derivados del mismo, y firmaron voluntariamente un consentimiento informado para la realización del procedimiento, el uso de fotografías y la publicación de los resultados.

Conclusión

La técnica de endoliposis con láser de diodo de alta potencia es una opción para el tratamiento de las líneas de expresión faciales. Es una técnica segura y con resultados duraderos gracias a la colagenogénesis que induce.

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